Erfolgreicher Einspruch gegen die Ablehnung der Krankenkasse

In unserem speziellen Fall wurde ein momo dreirad. vom Arzt verschrieben, die Kostenübernahme jedoch von der Krankenkasse abgelehnt. Die Familie hat Einspruch gegen die Entscheidung der Krankenkasse eingelegt und darauf plädiert, dass das Therapiedreirad medizinisch notwendig ist.

Als Hersteller von Rehatechnik für Kinder und Jugendliche mit Behinderung fertigen wir unsere Hilfsmittel individuell für unsere Kundinnen und Kunden, je nach Bedürfnissen und Wünschen. Dies immer vor dem Hintergrund aktueller medizinisch und therapeutischer Erkenntnisse. Für die Familien bedeuten Hilfsmittel eine Unterstützung im Alltag, für die Kinder und Jugendlichen oft einen Schritt zur Selbstständigkeit und Entwicklung. Doch wird ein Hilfsmittel von den Therapeutinnen und Therapeuten empfohlen und vom Arzt bzw. der Ärztin verschrieben, heißt dies noch lange nicht, dass das Hilfsmittel auch zuhause einziehen kann.

Die endgültige Entscheidung, ob das Kind ebendieses Hilfsmittel erhält, liegt in der Regel bei der Krankenkasse. So kann es passieren, dass die Erforderlichkeit oder Wirtschaftlichkeit des Hilfsmittels auf Seiten der Krankenkasse nicht gesehen wird. Oder dass es sich aus Sicht der Krankenkasse um keinen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt. Die Kostenübernahme für das Hilfsmittel wird in dem Fall abgelehnt. Den Familien bleibt dann nur die eigene Kostenübernahme, welche oft finanziell nicht möglich ist. Eine zweite Möglichkeit ist der rechtliche Einspruch gegen die Entscheidung der Krankenkasse.

Urteil des Gerichts

Das Gericht hat die Klage als zulässig und begründet erklärt und entschieden, dass der Bescheid der Beklagten, welcher die Versorgung des Klägers mit einem Therapiedreirad ablehnte, rechtswidrig ist und den Kläger in seinen Rechten verletzt. Daher wurde festgestellt, dass der Kläger Anspruch auf ein momo dreirad. in angepasster Größe mit entsprechendem Zubehör hat.

Das Urteil des Gerichts basiert auf den Vorschriften des Sozialgesetzbuches (SGB V). Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V hat der Kläger Anspruch auf Krankenbehandlung, sofern diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, deren Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern.

Dieser Anspruch umfasst auch die Versorgung mit Hilfsmitteln gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V, wenn das Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich ist. Das Gericht unterschied zwischen unmittelbarem und mittelbarem Behinderungsausgleich und kam zu dem Schluss, dass das Therapiedreirad dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dient. Und damit im Rahmen einer ärztlich verantworteten Krankenbehandlung erforderlich ist.

Unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) stellte das Gericht fest, dass das Therapiedreirad speziell im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um deren Erfolg zu sichern. Die von der Beklagten vorgeschlagene Alternative, ein Beinbewegungstrainer, wurde als ungeeignet angesehen. Hierbei sei die Liegeposition für den Kläger nachteilig und würde sich negativ auf seine Refluxkrankheit auswirken. Somit entschied das Gericht, dass die Versorgung mit dem momo dreirad. erforderlich ist. Damit wäre der Erfolg der Krankenbehandlung sichergestellt.

Argumtentation des Klägers

Auf Seiten des Klägers wurde argumentiert, dass das Therapiedreirad medizinisch notwendig sei. Es wurde am 15.05.2020 durch den behandelnden Kinderarzt verordnet und soll als ergänzende Maßnahme zur Physiotherapie dienen. Es unterstützt die Mobilisierung der Knie- und Hüftgelenke, reduziert den Muskeltonus in den Beinen, verbessert die Koordination und wirkt Obstipationen entgegen.

Zusätzlich wurde betont, dass das Therapiedreirad die Mobilität des Klägers fördert und der Erfolg der Krankenbehandlung durch diese Maßnahme gesichert wird. Die von der Beklagten vorgeschlagene Alternative wurde aufgrund der negativen Auswirkungen der Liegeposition als ungeeignet angesehen. Zudem wurde argumentiert, dass das Therapiedreirad die soziale Integration des Klägers unterstützt und seine Teilhabe am Familienleben sowie an Aktivitäten mit Gleichaltrigen fördert.

Begründung des Urteils

Auch die Anwaltschaft des Klägers stützte sich auf die Rechtswidrigkeit des Bescheids der Beklagten. Sie machte geltend, dass der Kläger einen unmittelbaren Anspruch auf das Therapiedreirad als Sachleistung gemäß §§ 27 Abs. 1, 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V hat. Sie argumentierte, dass das Therapiedreirad zur medizinischen Behandlung notwendig sei, da es der Wiederherstellung körperlicher Funktionen dient und die physiotherapeutischen Maßnahmen unterstützt. Da das Gerät dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dient, sei eine Versorgung zwingend erforderlich.

Die Anwaltschaft verwies auf die ärztliche Verordnung vom 15.05.2020 und stellte fest, dass es keine gleichwertige Alternative gibt, die medizinisch ebenso wirksam, aber kostengünstiger wäre. Der von der Beklagten vorgeschlagene Beinbewegungstrainer wurde insbesondere aufgrund der ungünstigen Liegeposition als ungeeignet bewertet. Darüber hinaus wurde betont, dass das Therapiedreirad nicht nur medizinisch notwendig, sondern auch für die soziale Teilhabe des Klägers von Bedeutung ist.

Zusammenfassend bestätigte das Gericht, dass der Kläger einen Anspruch auf das momo dreirad. hat, um die erforderliche medizinische Behandlung zu unterstützen und seine Integration in das gesellschaftliche Leben zu erleichtern. Die Beklagte wurde zur Kostenübernahme verpflichtet, da ihr ablehnender Bescheid rechtswidrig war und den Kläger in seinen Rechten verletzte.

Dieses Fallbeispiel zeigt, dass ein Einspruch gegen die Ablehnung der Krankenkasse in begründeten Fällen sinnvoll und erfolgreich sein kann. Für unsere Produkte bieten wir im Falle einer Ablehnung eine kostenlose Rechtsberatung an. Sprecht dazu einfach euer Sanitäthaus bzw. unseren Außendienst an!